Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 5 декабря 2016 г. N 437 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной
услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти); деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.)

Регистрационный номер _____________________________ от __________________

                       (заполняется министерством

                  здравоохранения Саратовской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                             Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*(1)

     Регистрационный    N _____  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности  от  "__"  _________________  20  ___  года, предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния:

     изменением наименования вида деятельности;

     изменением наименования лицензиата;

     изменением адреса места нахождения лицензиата;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате / лицензиатах	Сведения о правопреемнике лицензиата / измененные сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*(2)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса*(2)	Выдан_______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____________ N ______________ Адрес _________________________________	Выдан ______________ ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______________ N ______________ Адрес ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика*(2)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*(2)	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______________ N ______________ Адрес _________________________________	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N ______________ Адрес ________________________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа________________________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*(2)	Выдан ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________ Адрес _____________________________ ___________________________________
11.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности
12.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	на бумажном носителе (лично)*(3); на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(3); в форме электронного документа*(3)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер ___________________________ Сумма ___________________________ Назначение платежа ________________

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением    перечня    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

медицинскую  деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление

медицинской деятельности;

     прекращением    медицинской    деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих медицинскую

деятельность;

     истечением    срока    действия    лицензии    (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*(4)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса*(4)	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ______________ N _______________________ Адрес ____________________ __________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика*(4)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*(4)	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________ Адрес_____________________________ ___________________________________
9.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	на бумажном носителе (лично)*(5); на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(5); в форме электронного документа*(5)
12.	в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности*(5); в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности*(5)
12.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	приложение N 1 к настоящему заявлению
12.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*(4)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ _________________________ Дата __________________________ Номер __________________________
12.3.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*(4)	приложение N 4 к настоящему заявлению
12.4.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*(4)	Перечень, содержащий реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению
13.	в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности*(5); в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*(5)
13.1.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение N 1 к настоящему заявлению
13.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер ___________________________ Сумма ___________________________ Назначение платежа ________________

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагаются:

     опись документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

     по   инициативе  заявителя  при  намерении  лицензиата  осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу  места его осуществления, не

указанному  в  лицензии,  и  при  намерении лицензиата внести изменения в

указанный  в  лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  перечень  осуществляемых

работ  (услуг), составляющих медицинскую деятельность согласно приложению

N 1   к настоящему заявлению, перечень, содержащий реквизиты документов о

государственной    регистрации    медицинских    изделий   (оборудования,

аппаратов,    приборов,    инструментов),    необходимых  для  выполнения

заявленных    работ    (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,

согласно   приложению N 3   к настоящему заявлению; реквизиты выданного в

установленном    порядке    санитарно-эпидемиологического   заключения  о

соответствии  санитарным  правилам  зданий,  строений, сооружений и (или)

помещений,   необходимых  для  выполнения  лицензиатом  заявленных  работ

(услуг),  составляющих медицинскую деятельность согласно приложению N 4 к

настоящему заявлению.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

        юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__" _____________ 20__ года _______________

                                (подпись)

М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     *(1) Далее - медицинская деятельность.

     *(2) Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.

     *(3) Нужное указать.

     *(4) Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.

     *(5) Нужное указать.