Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению гражданам
компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие
чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям за потерю кормильца

                              Начальнику     территориального      органа

                              ___________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                              от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт: серия____ номер __________________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу

                              ___________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                              телефон ___________________________________

                              Заявление

     Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона

Российской   Федерации   "О  социальной   защите   граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,   что  не  являюсь  военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной противопожарной службы Министерства  Российской Федерации

по делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям   и   ликвидации

последствий   стихийных   бедствий,   органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных   веществ, таможенных органов   и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на   обработку  и  распространение своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________ подпись _________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  на назначение единовременной компенсации  за

вред    здоровью    инвалидам    вследствие    чернобыльской   катастрофы

гр.________________________________________приняты "___" ________ 20__ г.

              (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г.       ___________________________________

              (дата)                         (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________