Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного вознаграждения за выслугу лет

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению дополнительного
вознаграждения за выслугу лет работникам организаций
независимо от организационно-правовой формы, расположенных
на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению
в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

                        Руководителю территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия _________ номер __________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу   назначить  дополнительное  вознаграждение  за  выслугу  лет,

предусмотренное  пунктом 5 статьи 18,  абзацем первым статьи 19,  абзацем

первым   статьи 20  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (в брать один из вариантов):

/-\                             /---------------------------------------\

| | в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление    и   документы    на   предоставление    дополнительного

вознаграждения  за  выслугу  лет  работникам  организаций  независимо  от

организационно-правовой формы, расположенных на территориях, подвергшихся

радиоактивному загрязнению в результате катастрофы  на Чернобыльской АЭС,

предусмотренного   Законом  Российской  Федерации  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС"

гр. _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" ____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                              peг. номер заявления

"____" _______________ 20____ г.     ____________________________________

           (дата)                            (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________