Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

                               Заявление

             о предоставлении дубликата (копии) лицензии

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

   наименование организационно-правовая форма - для юридического лица;

    фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                - для индивидуального предпринимателя)

дубликат (копию) лицензии _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (лицензируемый вид деятельности, номер и дата регистрации лицензии)

в связи _________________________________________________________________

                             (указывается причина)

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

Основной  государственный регистрационный номер записи  о государственной

регистрации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ОГРН - для юридического лица,

              ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа,  о постановке соискателя лицензии  на учет  в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Реквизиты   документа,   подтверждающего   факт   уплаты  государственной

пошлины:*

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________   ____________________

                                 (подпись, печать         (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати)

_____________________________

* - только для получения дубликата лицензии