Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке назначения и выплаты

единовременного денежного пособия членам

семей погибших (умерших) добровольных пожарных,

работников добровольной пожарной охраны, созданной

на территории Саратовской области

                                       Руководителю органа исполнительной

                                       власти Саратовской области в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

                                      (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20___ года по __________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                            (название документа)

серия ____________ номер ____________________ выдан _____________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные

                    отношения с погибшим (умершим)

в  связи  с  гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

                                                           (дата смерти)

вследствие    привлечения    его    к    тушению    пожаров,   проведению

аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество погибшего)

Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | счет по вкладу

\-/

N___________________________________, открытый __________________________

                                                     (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

____________________________________ N _________________________________.

                                  (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:*

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ________ 20__ года                  _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял:"___"_________ 20 __ года Подпись специалиста __________

Зарегистрировано: N ______________

_____________________________

     * заполняется   в  случаях,  когда  заявитель   располагает   такими

сведениями