Приложение N 6. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина *(1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 6
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Прием документов органами
опеки и попечительства от лиц, желающих принять
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
на воспитание в семью (усыновление, опека и приемная
семья), выдача заключения о возможности временной
передачи ребенка в семью и назначение денежных выплат
на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, переданных под опеку
(попечительство)"

Бланк органа опеки

и попечительства

                              Заключение

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

       гражданина*(1), о возможности гражданина быть усыновителем

                  или опекуном (попечителем)*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго  супруга  (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

                       (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

                      (с указанием почтового

_________________________________________________________________________

                                индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность______________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний,  препятствующих  принятию  ребенка  на  воспитание  в  семью

_________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы,   иные   виды

доходов, соотношение   размера    дохода   с    прожиточным    минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности ________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

 (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

_________________________________________________________________________

  в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

_________________________________________________________________________

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае

_________________________________________________________________________

 принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или

     опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа *(4)

_______________ _____________ ___________________________________________

должность          подпись       фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

_____________________________

     *(1)  Гражданам,  состоящим  в зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

     *(2)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.  Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны

быть   пронумерованы,  прошиты  и  скреплены  печатью  органа,  выдавшего

заключение.

     *(3)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.

     *(4)  Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с

которыми    принято    решение    о    невозможности   граждан(ина)  быть

кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).