Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Прием документов органами
опеки и попечительства от лиц, желающих принять
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
на воспитание в семью (усыновление, опека и приемная
семья), выдача заключения о возможности временной
передачи ребенка в семью и назначение денежных выплат
на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, переданных под опеку
(попечительство)"

                               Акт

   обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

    опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

   принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

    воспитание в иных установленных семейным законодательством

                   Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________;

                     (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения

_________________________________________________________________________

                          обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                        рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, ___________ кв. м, ________ кв. м. на ___

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;    в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты    сухие,    светлые,    проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади   (водопровод,   канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое       состояние     жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка,  места   для   сна,   игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

                  с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего    желание   стать   опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание   в   иных   установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________________

                               обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_______________________________ ______________ __________________________

 (руководитель органа опеки и      (подпись)           (Ф.И.О.)

        попечительства)

М.П.