Приложение N 2. Заявление о временном помещении ребенка (детей) в организацию для детей-сирот

Приложение N 2 к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги "Заключение
соглашения о временном пребывании ребенка
в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                            Заявление

  о временном помещении ребенка (детей) в организацию для детей-сирот

                                  В уполномоченный орган

                                  _______________________________________

                                  От ____________________________________

                                  Паспорт серия __________ N ____________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  место регистрации _____________________

     Прошу  временно  поместить  в  организацию  для детей-сирот и детей,

оставшихся    без    попечения    родителей,   моего  несовершеннолетнего

ребенка/подопечного _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

в связи с _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать цель и причину временного помещения ребенка в Организацию

        для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

на период ______________________________________________________________,

                (указать срок помещения)

     Я  предупрежден(а),  что  в  случае  необоснованного  отказа забрать

ребенка в указанный в  заявлении  срок,  а также  отказа от участия в его

воспитании, ко мне могут быть применены меры административного характера.

     Дата и подпись законного представителя несовершеннолетнего _________