Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области от 5 июля 2016 г. N 262 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области
по предоставлению государственной услуги "Учет граждан,
обратившихся за предоставлением жилого помещения
из государственного жилищного фонда области,
а также нуждающихся в жилых помещениях
государственного жилищного фонда области"
(с изменениями от 19 декабря 2014 г., 5 июля 2016 г.)

                            Руководителю ________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            паспорт _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                            ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении, в связи с ____________________________________________________

                       (указать причину: отсутствие жилого помещения;

_________________________________________________________________________

  обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи

_________________________________________________________________________

   менее учетной нормы; проживание в помещении, признанном непригодным

_________________________________________________________________________

        для проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем;

_________________________________________________________________________

        проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

     в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

_________________________________________________________________________

 хронического заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи ______ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                адрес регистрации по месту жительства)

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                адрес регистрации по месту жительства)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________

                  регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" ______________ _______ года в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_______________________________ общей площадью ________ кв.м на основании

_________________________________________________________________________

      (указать основание: на основании договора социального найма,

_________________________________________________________________________

   на основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной),

_________________________________________________________________________

                  на основании соглашения (договора)

________________________________________________________________________.

               с собственником жилого помещения, другое)

     Совместно  со мной в данном жилом помещении проживают _____ человек,

в том числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая информация указывается  в случае,  если заявитель  и (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном  непригодным  для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

указанное жилое  помещение признано непригодным для проживания  и ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая  информация  указывается  при наличии  у заявителя и (или)

членов  его семьи  нескольких  жилых  помещений, занимаемых  по договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых   помещений жилищного  фонда

социального   использования    и  (или)   принадлежащих   им   на   праве

собственности:

     Сообщаю  сведения о наличии  у меня и (или)  членов моей  семьи иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                       (по договору социального найма;

________________________________________________________________________,

        договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                    использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

_________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ______ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

      договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

________________________________________________________________________,

                 использования;  на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью _______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) ________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                     (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

     договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

________________________________________________________________________,

                использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация указывается в случае,  если заявитель  и (или)

члены его семьи  изменяли  свое  место  жительства  в  течение  пяти лет,

предшествовавших  дню обращения для признания  их в качестве  нуждающихся

в жилых помещениях:

     В течение  пяти лет,  предшествовавших дню обращения,  я, члены моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация указывается  в случае,  если заявитель и (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                          Ф.И.О. до изменения)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                          Ф.И.О. до изменения)

_________________________________________________________________________

и т.д.

     Следующая информация указывается в случае,  если заявитель относится

к отдельным  категориям граждан,  имеющим льготы по предоставлению жилья,

установленным   федеральным   законодательством   или   законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего льготу

                        по предоставлению жилья)

________________________________________________________________________,

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением _________________ серия __________ N ____________,

                        (наименование)

выданным _______________________________________________________________;

                           (кем и когда выдано)

     б) следующими документами:

_________________________________________________________________________

   (указать наименование документа (справка, медицинское заключение

_________________________________________________________________________

                     или другое) и его реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на  учете  в

качестве нуждающихся  в жилых помещениях,  в результате которых я и члены

моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях, в течение

пяти лет,  предшествовавших  дню обращения  в  уполномоченный  орган,  не

совершал(а).

     Достоверность     представленных     сведений     подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места  жительства, состава семьи,  семейного положения,

а  также в  случае утраты  оснований,  дающих право  на получение  жилого

помещения по договору социального  найма,  или при  возникновении  других

обстоятельств,   при  которых  необходимость  в    предоставлении  жилого

помещения отпадет,  обязуюсь проинформировать  не позднее 30 дней  со дня

возникновения таких изменений.

     Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

________________   ______________________________

    (подпись)                (И.О.Фамилия)

________________   ______________________________

    (подпись)                (И.О.Фамилия)

"___" ______________ 20___ г.   Подпись заявителя _______________________

     Контактный телефон: __________________________