Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г., 1 июня 2016 г., 15 марта 2017 г.)

              В _________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя -

_________________________________________________________________________

                         мать, отец, усыновитель)

являющаяся (-ийся) гражданином __________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ____________ рабочий ___________ сотовый _______________

адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                              (название документа)

серия ___________________________ номер ________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

                        (выдавший орган, дата выдачи)

________________________________________________________________________

                      Прошу (нужное отметить)

     /--\

     |  | I. назначить мне  пособие  на  ребенка  (детей)  в соответствии

     \--/ с   Законом Саратовской  области от 23 декабря 2004 г. N 77-ЗСО

          "О пособии на ребенка  гражданам,   проживающим   на территории

           Саратовской области":

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок*
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | II. продлить выплату  пособия в связи  с обновлением сведений о

     \--/ составе и доходах семьи на ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | III. пересчитать  размер   пособия  на   ребенка  с    базового

     \--/ на повышенный на следующего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

_____________________________

     *  указывается,  с  кем  проживает  ребенок:  с матерью, с отцом или

опекуном;  заполняется  только в отношении детей в возрасте от рождения и

по день исполнения 14 лет включительно;

     **  в  случае  обращения  матери  -  указываются  сведения  об отце:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-МЖ",  после  написания  адреса  регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает, об этом следует указать;

     в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

     в  случае  обращения  опекуна  -  указываются  сведения  об отце и о

матери;

     ***    заполняется    в    отношении  каждого  ребенка  при  наличии

обстоятельств,  дающих  право  на  повышенный  размер  пособия:  если это

ребенок    одинокой    матери,  следует  указать  ОМ;  если  это  ребенок

многодетной  матери - ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего -

ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.

     Дополнительная   информация  об  обстоятельствах,  дающих  право  на

повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):

     -  если  в  графе  7  разделов  I  и (или) II, в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали "ММ" или "МО", укажите сведения о ребенке (детях),

которых  Вы  дополнительно  просите  учесть  для  установления пособия на

ребенка  (детей),  указанных  выше  в разделах I, II или III заявления, в

повышенном  размере  (не  заполняется,  если  всех детей Вы уже указали в

разделах I, II, III заявления): _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату

 рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  если  в  графе  7  разделов  I  и (или) II, в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали  "ДВС",  укажите  дополнительные  сведения об отце

ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву: __________________

________________________________________________________________________;

     (укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную

                            службу по призыву)

     -  если  в  графе  7  разделов  I  и (или) II, в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали "ДРР", укажите дополнительные сведения о родителе,

который уклоняется от уплаты алиментов: _________________________________

_________________________________________________________________________

  (укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов,

_________________________________________________________________________

   и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное

_________________________________________________________________________

  постановление о взыскании алиментов с него на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

       не исполняется; если причина в том, что такой родитель

_________________________________________________________________________

    отбывает наказание, находится под арестом, на принудительном лечении

_________________________________________________________________________

и т.д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)

_________________________________________________________________________

    12. Дополнительная информация: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--\

     |  | IV. продлить  выплату  пособия  в  связи  с  обучением  ребенка

     \--/ (детей) старше 16 лет в образовательной организации

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

     /--\

     |  | V. возобновить  выплату  пособия,  приостановленную  в связи  с

     \--/ длительным неполучением

     /--\

     |  | VI. выплачивать пособие на ребенка по новому месту   жительства

     \--/ (месту пребывания   на территории Саратовской   области). Ранее

пособие получал на территории ___________________________________________

                        (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

     /--\

     |  | VII. прекратить выплату пособия на ребенка (детей):

     \--/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения
1
2
3
4
5
6
7

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату пособия (выбрать один из вариантов):

     /--\

     |  |через почтовое отделение: ______________________________________

     \--/

     /--\

     |  |через кредитную организацию: ___________________________________

     \--/                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------/-----/

    *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________

                                                                (Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                         представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ________ 20____ г. за N _________

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ___________________________________________________,

             индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний __________ рабочий ____________ сотовый ________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,

                                                     (название документа)

серия _________ номер ______________, выдан _____________________________

                                            (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_____________________________

     *  заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20____ года

                                        (дата регистрации)

N __________________

   (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление _______________________________ о ________________________

               (Ф.И.О. представителя заявителя)   (кратко указывается,

_________________________________________________________________________

                               о чем заявление)

и документы  приняты "___" ______________ 20___ г.  зарегистрированы  под

N _____________________ Контактный телефон ____________________

___________________________________________         _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

         принявшего заявление)