Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   в   соответствии   со   статьей 9   Федерального  закона

от     27  июля  2006 г.      N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении  с  целью  организации  учета  выдачи  удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                          документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для   выдачи

удостоверения   участника   ликвидации   последствий   катастрофы      на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв   заявления  осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

________________________                      "___" _____________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)