Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона   от    27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  учета  выдачи  специального  удостоверения  единого  образца

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Специальное    удостоверение    единого   образца  гражданина,

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"___" _______________   ______________   ________________________________

         (дата)            (подпись)          (расшифровка подписи

                                            заявителя (представителя)