Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г.,
14 января 2015 г., 17 октября 2016 г.)

                        В _______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                        населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний _____________________ рабочий __________________________

сотовый ______________________________ адрес электронной почты __________

____________________________________ СНИЛС ______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,

                                                  (название документа)

серия _________ номер ___________________, выдан ________________________

_________________________________________________________________________

                        (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

     I. назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте   до

трех лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление,  не  находятся на полном государственном обеспечении (да, нет)

___________;

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление, не находятся под опекой (да, нет) ________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи с рождением (усыновлением) которых

подается  заявление,  мать  не лишена родительских прав и не ограничена в

родительских правах (да, нет) _________________________________;

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление, живы (да, нет) _____________________________.

     -  в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением  которых подается

заявление,  не  отменено  усыновление  женщиной,  являвшейся усыновителем

детей    (заполняется    в    отношении  усыновленных  детей)  (да,  нет)

________________________________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи с рождением (усыновлением) которых

подается  заявление,  отец  не  лишен  родительских прав и не ограничен в

родительских    правах,    (заполняется   при  обращении  за  назначением

ежемесячной        денежной     выплаты    отца    детей)    (да,    нет)

_______________________________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением  которых подается

заявление,  не  отменено  усыновление  мужчиной,  являвшимся усыновителем

детей,  (заполняется  при  обращении  за назначением ежемесячной денежной

выплаты мужчины - усыновителя) (да, нет)_____________________________;

     -  в  отношении предыдущих детей, рожденных матерью детей, в связи с

рождением  (усыновлением)  которых  подается  заявление,  мать  не лишена

родительских  прав  и  не  ограничена  в  родительских  правах  (да, нет)

__________________________;

     -  предыдущие  дети  в  возрасте до 18 лет, рожденные (усыновленные)

матерью  детей,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых подается

заявление,    не    находятся  под  опекой  (попечительством)  (да,  нет)

_____________________________;

     -  предыдущие  дети, рожденные (усыновленные) матерью детей, в связи

с  рождением  (усыновлением)  которых подается заявление, не находятся на

полном         государственном        обеспечении        (да,        нет)

____________________________;

     -  в отношении предыдущих детей, усыновленных матерью детей, в связи

с  рождением  (усыновлением)  которых  подается  заявление,  не  отменено

усыновление  женщиной,  являющейся усыновителем, (заполняется в отношении

усыновленных детей) (да, нет) ______________________.

     II. выплачивать по новому месту   жительства (месту пребывания)   на

территории Саратовской области) ежемесячную денежную выплату на ребенка в

возрасте до 3-х лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка   в

возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3
4

     IV. прекратить выплату ежемесячной  денежной выплаты на ребенка    в

возрасте до 3-х лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3
4

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я предупрежден(а) об  ответственности за   достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"_____________ 20__ г. ___________________

                           (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

     расчетный счет N _____

     Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20__ года N ____________

_________________________________________________________________________

(дата регистрации)    (N регистрации)     (подпись, фамилия, инициалы,

                                             должность специалиста,

                                              принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                                  Расписка

     Заявление _____________________________ о __________________________

                        (Ф.И.О заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ________ 20__ г. зарегистрированы под N _______

Контактный телефон _________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,      (подпись специалиста)

             принявшего заявление)

     В орган социальной защиты населения ________________________________

                                          (наименование района, города)

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства и (или) по   месту пребывания*(3)

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

     Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________________

серия _____ N _________ выдан ___________________________________________

дата выдачи "___" ________________ г.

                              Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(4), учащийся, безработный*(5), инвалид*(6), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _______, площадь ___________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот ____; свиньи ______: овцы ___; куры _____; утки ______; гуси ______;

кролики.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур __ кг, молоко __ кг, мед _ кг, картофель __ кг,

яйца куриные ____ десяток штук, мясо утки _____ кг., мясо гуся _____ кг.,

мясо кролика ______ кг., овощи открытого грунта ___________ кг., бахчевые

продовольственные культуры ______ кг., плодово-ягодные культуры _____ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)    за    расчетный

период с ____ 2__ г. по ____ 2__ г.*(3)

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ____________ за ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
	2) ____________ за ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
	3) ____________ за ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
Итого:

     6.    С    перечнем    видов  доходов,  учитываемых  при  исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на получение ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 20__ г. Подпись заявителя __________

Документы принял: дата __________ 20__ г., N ________ Подпись ___________

_____________________________

     *(1)  указывается,  с  кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или

опекуном;  заполняется  только в отношении детей в возрасте от рождения и

по день исполнения 14 лет включительно;

     *(2)  в  случае  обращения  матери  -  указываются сведения об отце:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-МЖ",  после  написания  адреса  регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает, об этом следует указать;

     в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

     в  случае  обращения  опекуна  -  указываются  сведения  об отце и о

матери;

     *(3)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(4) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(5)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(6) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.