Приложение N 3. Расписка-уведомление о приеме документов

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями
по осуществления деятельности по опеке и попечительству
в отношении совершеннолетних граждан, государственной
услуги по назначению опекуном (попечителем), выдаче
заключения о возможности быть опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного (не полностью
дееспособного) гражданина

                                                                  Форма 1

                         Расписка-уведомление

                          о приеме документов

_________________________________________________________________________

             (наименование органа опеки и попечительства)

от _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

выразившего  желание  стать  опекуном   (попечителем)   совершеннолетнего

недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина приняты следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Примечание (кол-во листов)
1.	заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
2.	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, а для граждан, не состоящих в трудовых отношениях, - иной документ, подтверждающий доходы
3.	копия пенсионного удостоверения (для пенсионеров)
4.	медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам медицинского освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном
5.	копия свидетельства о браке (для состоящих в браке)
6.	письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном (в случае принятия решения опекуном о совместном проживании совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна)
7.	документы, подтверждающие получение согласия совершеннолетних членов семьи заявителя или их законных представителей на обработку персональных данных (при предоставлении письменного согласия на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна)
8.	документ о прохождении гражданином, выразившим желание стать опекуном, подготовки (при наличии)
9.	автобиография
10.
11.
12.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

     Расписку-уведомление    получил(а),    с  правами,  обязанностями  и

ответственностью  опекуна,  установленными  законодательством  Российской

Федерации, ознакомлен(а)

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                                                                  Форма 2

                         Расписка-уведомление

                         о приеме документов

_________________________________________________________________________

            (наименование органа опеки и попечительства)

от _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

выразившего  желание  стать  опекуном   (попечителем)   совершеннолетнего

недееспособного  (не полностью  дееспособного)  гражданина,  с которым он

постоянно  совместно  проживает  не  менее  10  лет,   приняты  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Примечание (кол-во листов)
1.	заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
2.	документы, подтверждающие родство с совершеннолетним подопечным
3.	медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам медицинского освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном
4.	копия свидетельства о браке (для состоящих в браке)
5.
6.
7.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

     Расписку-уведомление    получил(а),    с  правами,  обязанностями  и

ответственностью  опекуна,  установленными  законодательством  Российской

Федерации, ознакомлен(а)

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)