Приложение 1. Акт о невозможности проведения органом муниципального земельного контроля плановой проверки

Приложение 1
к административному регламенту исполнения комитетом
по земельным ресурсам муниципальной функции
"Осуществление муниципального земельного
контроля на территории Энгельсского муниципального
района в форме проведения плановых
выездных проверок"
(с изменениями от 28 марта 2014 г., 3 октября 2016 г.)

                                 Форма

На бланке комитета по земельным ресурсам

администрации Энгельсского муниципального района

________________________                       "___" ____________ 2012 г.

(место составления акта)

________ ч. ________ мин.

                                   Акт

            о невозможности проведения органом муниципального

                    земельного контроля плановой проверки

                               N _________

по адресу _______________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

     На основании распоряжения председателя   комитета    по    земельным

ресурсам администрации Энгельсского муниципального района от ____________

20__ года N ___________ назначено проведение плановой выездной проверки в

отношении _______________________________________________________________

             (Ф.И.О физического лица/наименование юридического лица)

     Дата и время проведения проверки: ______ 20__ г. с ___ час. ___ мин.

до _____ час ____ мин.

     Настоящий  Акт  о  невозможности  проведения  органом муниципального

земельного  контроля плановой проверки составлен должностным лицом отдела

земельного    контроля  управления  учета  земли  комитета  по  земельным

ресурсам  администрации Энгельсского  муниципального  района на основании

следующего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицо(-а), ответственные за проведение проверки: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту проверки документы ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, ответственных за проведение проверки: _________________

"____" _____________ 20__ г.                        _____________________

                                                          (подпись)