Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 июля 2008 г. N 429 "Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций на территории Саратовской области"
- Приложение 30. Административным регламент предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по выдаче и замене удостоверения многодетной семьи и (или) вкладыша(шей) к удостоверению многодетной семьи
- Приложение N 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной
Приложение N 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выдаче и замене удостоверения многодетной семьи
и вкладыша(шей) к удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля, 27 декабря 2013 г.,
13 августа 2014 г., 14 декабря 2015 г., 22 декабря 2016 г.)
В _______________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью;
статус заявителя - мать, отец, усыновитель)
являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания:_____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний ___________ рабочий ________ сотовый ___________________
адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ___________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ______
(название документа)
___ номер ______________, выдан _________________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
________________________________________________________________________.
Прошу (нужное отметить):
- I. зарегистрировать мою семью в качестве многодетной
- II. продлить действие удостоверение многодетной семьи серия А N __
_________
В число детей, учитываемых для признания моей семьи многодетной,
прошу учесть моих несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в
возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной
форме обучения:
|
N п/п |
Сведения о детях |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
|||
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства ребенка |
||||
|
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;
** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине:
Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по
месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией
располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства
следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту
пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией
не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать
"умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда
оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не
располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении
сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует
указать "одинокая мать";
в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о
женщине.
Подтверждаю следующее (нужное отметить):
- все указанные выше дети живы;
- никто из указанных выше детей не находятся на полном
государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);
- в отношении всех указанных выше детей я не лишен (-на)
родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;
- никто из указанных выше детей не обучается в образовательных
организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная
служба, служба в органах внутренних дел.
- III. внести следующие изменения в удостоверение многодетной семьи
серия А N __________:
- включить в состав многодетной семьи ребенка (детей):
|
N п/п |
Сведения о ребенке (детях) |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
|||
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства ребенка |
||||
|
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;
** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине:
Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по
месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией
располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства
следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту
пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией
не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать
"умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда
оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если нне
располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении
сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует
указать "одинокая мать";
в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о
женщине.
Подтверждаю следующее (нужное отметить):
- все указанные выше дети живы;
- никто из указанных выше детей не находятся на полном
государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);
- в отношении всех указанных выше детей я не лишен (-на)
родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;
- никто из указанных выше детей не обучается в образовательных
организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная
служба, служба в органах внутренних дел
- исключить из состава многодетной семьи ребенка (детей):
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, причина, по которой заявитель просит
_________________________________________________________________________
исключить ребенка из состава многодетной семьи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- IV. заменить удостоверение многодетной семьи серия А N __________,
выданное ________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения области,
_________________________________________________________________________
выдавшего удостоверение)
на имя __________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, на имя которого выдано удостоверение)
__________________ 20___ г., по причине (нужное отметить):
(дата выдачи удостоверения)
- изменения фамилии, имени или отчества родителя (усыновителя), на
имя которого выдано удостоверение
- изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, серии и номера
свидетельства о рождении ребенка ________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
внесенного в удостоверение
- установления неточностей или ошибочности произведенных в
удостоверении записей
- непригодности для пользования удостоверения
- утраты удостоверения. Обстоятельства утраты ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты)
- невозможности дальнейшего внесения необходимых записей из-за
отсутствия свободного места на требуемых страницах удостоверения
- V. выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N ____
_______ на детей: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. детей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- VI. продлить действие вкладыша к удостоверению многодетной семьи
серия А N ____________ на детей: ________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. детей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- VII. заменить вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А
N ___________ на детей:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. детей; причина замены)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- VIII. поставить мою многодетную семью на учет в связи с переменой
места жительства (места пребывания) нужное подчеркнуть
Мой прежний адрес регистрации по месту жительства: ________________,
_________________________________________________________________________
Мой прежний адрес регистрации по месту пребывания: ________________,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предоставляю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мне разъяснено, какие дети учитываются в состав семьи для признания
ее многодетной. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность
сведений, указанных в заявлении.
С обстоятельствами, влекущими замену, продление действия, внесение
изменений, недействительность, признание недействительным удостоверения
многодетной семьи (вкладыша к удостоверению многодетной семьи)
ознакомлен(-на).
Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения области по
месту жительства (месту пребывания) не позднее чем в течение месяца о
наступлении обстоятельств, когда статус семьи не соответствует
требованиям статьи 1 Закона Саратовской области "О мерах социальной
поддержки многодетных семей в Саратовской области", об исключении из
состава многодетной семьи одного или нескольких детей, а также о
перемене места жительства (места пребывания).
Подпись заявителя _____________________ Дата ____________________
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ________________________ ____________
___________ 20___ г. за N ______________
зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания :____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний _____________________________ рабочий __________________
сотовый ____________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ________
____________________, серия ________________, номер ____________________,
(название документа)
выдан ___________________________________________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
_____________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20___ года N ______________
(дата регистрации) (N регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка
Заявление ____________________________ о ___________________________
(Ф.И.О заявителя)
_________________________________________________________________________
(кратко указывается, о чем заявление)
и документы приняты "___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N ______
Контактный телефон _________________________
___________________________________________________ _____________________
(должность, фамилия и инициалы (подпись специалиста)
специалиста, принявшего заявление)