Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 декабря 2012 г.,
24 июня 2013 г., 2 марта 2015 г.)

                                  В _____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                  _______________________________________

                                       поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

  (индекс, адрес заявителя) (сведения о месте фактического проживания)

на срок с _________________ по ________________________.

тел. дом. _________________ тел. раб. __________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС___________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________(название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                         (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Согласна  на  обработку  своих  персональных  данных  и персональных

данных     моих    несовершеннолетних    детей    при    сохранении    их

конфиденциальности  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия   или  прекращение  его  выплаты,  и  обязуюсь  своевременно  (не

позднее,  чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения

о их наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка  (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета, наименование

                     кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _____________ 200__ г.   ________________________

                                 (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________  Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано N _______________

Недостающие для назначения пособия документы: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты  "___" _________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

 Документы, недостающие для пособия: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.

_______________________________________________ _________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

              принявшего документы)

контактный тел. _______________