Приложение N 3. Заявление о согласии на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                             в сфере социальной защиты населения)

                       от ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       награжденного орденом "Родительская слава"

                       Указом Президента РФ от "__" _____ 20__ г. N _____

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия __________________ N _______________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                         (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                             Заявление

     Даю  согласие  на  выплату  единовременного пособия в соответствии с

Законом    Саратовской    области  от  26  марта  2009 года  N 26-ЗСО  "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  лиц,  награжденных  орденом

"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) ______________________________

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласен(на)  на  обработку своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________________ 20___ г. ___________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ______________ 20____ г.

                                      (дата регистрации)

______________ ___________________________

  (подпись)         (фамилия, инициалы)