Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
компенсации расходов на оплату жилого помещения,
отопления (топлива) и электроэнергии педагогическим
работникам образовательных учреждений, проживающим
и работающим в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа)
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 21 февраля 2013 г.,
11 ноября 2015 г.)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания по  адресу

_________________________________________________________________________

    (заполняется только в случае регистрации (индекс, адрес заявителя)

              по месту пребывания)

на срок с_________________ по _________________,

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________,

паспорт	Серия
	Номер
	дата выдачи
	кем выдан	,

прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по адресу:

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук
1.

     Я  ознакомился(ась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или  прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь своевременно (не

позднее  чем  в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения

о их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их   конфиденциальности     в    соответствии    с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ     "О     персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                      /---------------------------------------\

| |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                      \---------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

--------------------------------Расписка---------------------------------

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________

______________________________________________   ________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

             принявшего документы)

Контактный тел. ______________________