Приложение N 2. Заявление о назначении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению оплаты
дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

                        Начальнику территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ______ номер _____________________

                        Выдан____________________________________________

                        Проживающего (ей) по адресу _____________________

                        _________________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  назначить  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  в

соответствии   с  пунктом 5  статьи 14  Закона  Российской  Федерации  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений и органов уголовно - исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен  (на)  на  обработку  и  распространение своих персональных

данных  при сохранении их   конфиденциальности     в    соответствии    с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ      "О    персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

|-|на почтовое отделение _______________________________________________

\-/

/---------------------------------------\

\---------------------------------------/

в банк: филиал N _____ р/с

дата _________________ подпись _________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы  на  оплату  дополнительного  оплачиваемого

отпуска    гражданам,    подвергшимся   воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________ приняты "___" _________ 20__ г.

             (Ф.И.О. заявителя)

Заявление зарегистрировано под N _______________________

регистрац. номер заявления

"___" ___________ 20_ г. ________________________________

          (дата)              (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________