Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов компенсации за
самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации,
протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия
и (или) оказанную услугу
(с изменениями от 20 января 2016 г.)
Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические
средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
прошу выплатить мне компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные
документы на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей
техническими средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в размере ___________________________________________ руб. _________ коп.
на основании индивидуальной программы реабилитации N __________ от "____"
______________ 20___ г. заключения об обеспечении протезами, протезно-
ортопедическими изделиями ветеранов N ______ от "___" __________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
Серия, номер |
Кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя _____________ Расшифровка подписи _____________________
(представителя) (Фамилия И.О.)
Дата "___" ______________ 20___ г.
Документ, на основании которого действует представитель _________________
Полноту представленных документов проверил специалист: _________________/
(Фамилия И.О.)
_____________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.