Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии пожарным противопожарной службы Саратовской области
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

                 Руководителю органа исполнительной власти

                  Саратовской области в сфере социальной защиты населения

                  от ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                  ______________________________________________________,

                  _______________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность, ____________________

                  Серия _____________ N _________________________________

                  Кем и когда выдан _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  СНИЛС _______________ Телефон _________________________

                  Адрес электронной почты _______________________________

                  Домашний адрес ________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                            Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

пожарным  противопожарной  службы  Саратовской  области"  прошу назначить

(возобновить  выплату;  выплачивать  по новому месту жительства (по месту

пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ______________ получаю в ____________________________________

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно, или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

____ _______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года N __________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской  области  "О доплате к пенсии пожарным противопожарной службы

Саратовской области" приняты _______________ 20__ года.

________________________________________         ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ________________________