Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" или назначенной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 сентября 1993 года N 1435 "О социальных гарантиях для народных депутатов Российской Федерации 1990-1995 годов"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с законами Саратовской области
"О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в
органах государственной власти и управления Саратовской
области", "О социальных гарантиях"
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области в сфере    социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                    (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС _______________ Телефон ___________

                                Адрес электронной почты__________________

                                Домашний адрес __________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                             Заявление

     В    соответствии   с  Законом  Саратовской  области  "О  социальных

гарантиях"  прошу  назначить  (возобновить выплату; выплачивать по новому

месту  жительства  (месту  пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно, или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N ____________________________________________________

кредитную организацию: __________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________ счет N _____________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ___________ 20___ года N_______________

(дата регистрации)

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в    соответствии   с   Законом

Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты _________ 20__ года.

__________________________________________ _________ Телефон ____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)