Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги
перед Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

                  Руководителю органа исполнительной власти

                  Саратовской области в сфере социальной защиты населения

                  от ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                  ______________________________________________________,

                  _______________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность, ____________________

                  Серия _____________ N _________________________________

                  Кем и когда выдан _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  СНИЛС _______________ Телефон _________________________

                  Адрес электронной почты _______________________________

                  Домашний адрес ________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                  _______________________________________________________

                           (регистрация по месту пребывания)

                           Заявление

     В соответствии с Законом  Саратовской  области  "О доплате  к пенсии

гражданам,  имеющим  особые  заслуги перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать  по новому  месту  жительства

(месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ______________ получаю в ____________________________________

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь    известить    орган    социальной    защиты    населения,

осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии, непосредственно или

через    многофункциональный    центр  предоставления  государственных  и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

____ _______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года N __________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в соответствии  с Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты _______________ 20__ года.

____________________________ _________       Телефон ____________________

   (Ф.И.О. специалиста,      (подпись)

  принявшего документы)