Приложение N 2. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выделению автотранспорта
многодетным семьям, имеющим семь и более
несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г., 22 марта 2017 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                              Заявление

                      (заполняется заявителем)

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес регистрации заявителя)

телефон __________________________ адрес электронной почты ______________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (выдавший орган, дата выдачи)

прошу  выделить  моей  многодетной  семье  автотранспорт (микроавтобус) в

соответствии  со  ст. 6 Закона Саратовской области от 1 августа 2005 года

N 74-ЗСО "О  мерах  социальной  поддержки многодетных семей в Саратовской

области", как родителю, имеющему __ несовершеннолетних детей, в том числе

усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного   средства,   а  также   со  степенью  ответственности  при

использовании транспортного средства.

"____" _______________ 20___ г              Подпись _____________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление  и документы на  выделение автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

приняты "___" _________________ 20___ г.

     Заявление  зарегистрировано под N ________________________

                                         рег. номер заявления

"___" _______________ 20___ г.                    ________________________

          (дата)                                    (подпись специалиста)