Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
единовременной компенсации за вред здоровью
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г.)

                            Начальнику территориального органа

                            _____________________________________________

                             (наименование органа соц. защиты населения)

                            от __________________________________________

                              фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт: серия __________ номер _____________

                            Выдан _______________________________________

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                            телефон _____________________________________

                               Заявление

     Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона

Российской  Федерации   "О  социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,   что   не  являюсь   военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних дел,  учреждений и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по   делам   гражданской  обороны,  чрезвычайным ситуациям  и  ликвидации

последствий  стихийных   бедствий,   органов  по  контролю   за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов  налоговой полиции, а также пенсионером  из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение _______________________________________________

\-/

/-\                             /---------------------------------------\

| |в банк: филиал N _______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

дата _________________ подпись _________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение  единовременной  компенсации  за

вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы гр. _________

___________________________________ приняты "___" _______________ 20__ г.

       (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г.       ___________________________________

          (дата)                              (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________