Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
многодетным семьям
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)
В _____________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
Заявление-обязательство
о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
_____________________________, дата рождения ___________________________,
(при наличии)
компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области "Об
установлении размера, порядка и условий компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям, проживающим в
Саратовской области" по категории "многодетная семья".
Я являюсь _________________________________________________________,
(указать принадлежность к гражданству)
зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:
________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)
Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.
В том числе:
1) ________________________________________________________________;
(указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия
у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,
указать категорию)
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________.
О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) или временно
пребываю, сообщаю следующее:
вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное
подчеркнуть); всего этажей в строении ________; этаж, на котором проживаю
______;
наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)
_______; размер площади: общей _________, жилой ___________, отапливаемой
_______; количество комнат __________; наличие приборов учета потребления
коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода
(есть/нет) _______.
О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:
наличие электричества (есть/нет) _________________; наличие сетевого
газоснабжения (есть/нет) ______________; наличие сжиженного газоснабжения
(есть/нет) ______; вид отопления ____________; вид горячего водоснабжения
___________________; вид холодного водоснабжения _______________________;
вид водоотведения ____________________________; наличие газовой плиты для
пищеприготовления (есть/нет) _______________; наличие электрической плиты
пищеприготовления (есть/нет) ________; наличие ванны (есть/нет) ________;
размер ванны __________ (можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)
________; наличие санузла (есть/нет) ___________; наличие бани (есть/нет)
_______; наличие бассейна (есть/нет) _______; поливная площадь _________.
Кроме того, сообщаю следующие сведения:
документ,
1) имею удостоверение многодетной семьи ___________________________
_______________________________________________________________________;
(указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения)
2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги,
получаю от следующих организаций: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мною представлены:
N п/п |
Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение
размера) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (получение
мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по иным
основаниям; рождение ребенка в многодетной семье; поступление
совершеннолетних детей в образовательную организацию для обучения по
очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной
организации по очной форме обучения; лишение родителей (усыновителей)
родительских прав или ограничение в родительских правах в отношении
отдельных детей (ребенка); переход детей (ребенка) на полное
государственное обеспечение; установление над детьми (ребенком) опеки
(попечительства); изменение состава семьи; изменение размера занимаемой
площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда
жилья, вида отопления; изменение места жительства (пребывания);
окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
1) на почтовое отделение _____________________________;
2) в банк: филиал N _______ р/с ______________________.
Дата _________________________________________
Подпись заявителя ____________________________
Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны
на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":
___________________________________ ________________ ________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
___________________________________ ________________ ________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
___________________________________ ________________ ________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
___________________________________ ________________ ________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
Документы гр. _______________ принял ____________
Регистрационный номер ___________________________
Дата ____________________________________________
Подпись специалиста _____________________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. _______________________________ принял ______________.
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение
размера) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (получение
мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по иным
основаниям; рождение ребенка в многодетной семье; поступление
совершеннолетних детей в образовательную организацию для обучения по
очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной
организации по очной форме обучения; лишение родителей (усыновителей)
родительских прав или ограничение в родительских правах в отношении
отдельных детей (ребенка); переход детей (ребенка) на полное
государственное обеспечение; установление над детьми (ребенком) опеки
(попечительства); изменение состава семьи; изменение размера занимаемой
площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда
жилья, вида отопления; изменение места жительства (пребывания);
окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).
Дата ___________________
Входящий номер документа ________________
Подпись специалиста _____________________
Контактный телефон ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.