Приложение N 2. Форма заявления о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г.)

Форма заявления
о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                             Председателю Комиссии по оформлению и выдаче

                             гражданам удостоверений участника ликвидации

                              последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                               и удостоверений единого образца гражданам,

                        подвергшимся радиационному воздействию вследствие

                            ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                Ф.И.О. __________________________________

                                _________________________________________

                                                (фамилия)

                                _________________________________________

                                             (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность: ______

                                _________ (серия) N _____________________

                                выдан ___________________________________

                                                 (кем, когда)

                                телефон: ________________________________

                                Заявление

     Прошу  включить  мои  данные  в  реестр учёта граждан,  подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Или

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения единого образца подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, полученного в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              место получения

в связи с утратой(порчей) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                      обстоятельства утраты(порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  в  установленном  порядке  министерством  социального развития

Саратовской  области  моих  персональных  данных  в  целях  подготовки  и

мне удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

"___" _______________   ______________   ________________________________

       (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи

                                            заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (рег. номер заявления)

- - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выдачу  удостоверения  единого  образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне

гр. _____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

(дата) (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________

     Время приема заявителей ____________________________________