Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью
граждан вследствие военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г., 25 февраля 2016 г.)

                     В __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по ___________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты _____________________ СНИЛС _____________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении   им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)  нужное

подчеркнуть _____________________________________________________________

                                 (кому Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

       (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае

                 обращения представителя заявителя)

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение   вреда,   причиненного

здоровью.

     О ___________________________________________ дополнительно сообщаю:

                (указать о ком Ф.И.О.)

     - являлся    военнослужащим   по   призыву/контракту,   гражданином,

призванным на военные сборы (нужное подчеркнуть):

     - являюсь/не являюсь  (является/не  является)  получателем пенсии  в

(нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в _______________________________________

районе г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем пенсии по  линии  федеральных  органов  исполнительной

власти,  в которых  законодательством Российской Федерации  предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

               (указать: являюсь (является) или не являюсь (не являлся))

     - в _______________________________________________________________;

             (если являетесь (является), то указать орган, в котором

                        осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации  в возмещение вреда, причиненного

здоровью, по линии федеральных  органов исполнительной власти,  в которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

_______________________________________________________.

(указать: получаю (получает), не получаю (не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
5.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) - нужное подчеркнуть
6.	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
7.	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации    или  прекращение  ее выплаты,   и   обязуюсь  своевременно

 извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                              (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

открытый ________________________________________________________________

                              (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                              (название кредитной организации)

_______________________________ N _______________________________________

                                  (номер отделения кредитной организации)

"___"____________ 20___ г.      Подпись заявителя/   ____________________

                              представителя заявителя

                              (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста __________________

Зарегистрировано N _______________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в    соответствии    в   соответствии  с  Федеральным законом от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат" ежемесячной денежной компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью,

приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _________

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. __________________________