Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г.)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации, обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне.
1. Дата рождения: __________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________
_________________________________________________________________________
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне (при наличии): _________________________________________________
(серия и номер документа,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная
доза облучения)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"___" _______________ ______________ ________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя (представителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.