Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества, и стоимость услуг по погрузке, разгрузке имущества

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения
и переселенным (переселяемым) из зоны отселения,
единовременного пособия в связи с переездом
на новое место жительства и компенсации стоимости
проезда, а также расходов по перевозке имущества
(с изменениями от 9 июня 2017 г.)

                        Начальнику территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ________ номер ___________________

                        Выдан____________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                               (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  единовременное  пособие  в связи с переездом на

новое  место  жительства  и  компенсацию  стоимости  проезда, расходов по

перевозке  имущества,  и стоимость услуг по погрузке, разгрузке имущества

(нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  с пунктом 5 и пунктом 6 статьи 17

Закона  Российской  Федерации  "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен  (на)  на  обработку  и  распространение своих персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных".

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\

|  | в банк: филиал N __________ р/с

\--/        /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (рeг. номер заявления)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  по предоставлению единовременного пособия в

связи  с  переездом  на  новое  место  жительства и компенсацию стоимости

проезда,  расходов по перевозке имущества, и стоимость услуг по погрузке,

разгрузке имущества

гр. _____________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

    Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (рeг. номер заявления)

"___" _________________ 20___ г.      ___________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________