Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г., 2 марта 2015 г., 1 августа 2017 г.)

           В ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

(статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун, другой родственник,

   фактически осуществляющий уход за ребенком (указать степень родства))

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ___________________________

________________________________________________________________________,

                   (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

фактически проживаю по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

               (сведения о месте фактического проживания)

телефон домашний _____________ рабочий ___________ сотовый ______________

адрес электронной почты _____________________ СНИЛС _____________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________,

                                                  (название документа)

серия _________ номер _____________, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу назначить (нужное отметить):

     I. единовременное пособие при рождении ребенка на ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе, опекуне) ребенка (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства (МЖ), по месту пребывания (МП), место работы, службы (если он работает, служит), дата расторжения брака. Если второй родитель (усыновитель, опекун) отсутствует - укажите причину (умер - дата смерти, одинокая мать и др.) Если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка (заполняется только в случае, если брак между родителями расторгнут)
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей постоянно или преимущественно проживает ребенок
1	2	3	4	Б	6

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

     указанные    выше   дети  не  находятся  на  полном  государственном

обеспечении;

     в  отношении указанных выше детей я не лишен(на) родительских прав и

не ограничен(на) в родительских правах;

     я  нигде  не работал и не работаю по трудовому договору (заполняется

в  случае  отсутствия  у  лица,  имеющего  право  на  получение  пособий,

трудовой книжки);

     я    не    осуществляю    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     II. ежемесячное пособие по уходу за ребенком на ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях					Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства (МЖ), по месту пребывания (МП), место работы, службы (если он работает, служит), дата расторжения брака. Если второй родитель (усыновитель, опекун) отсутствует - укажите причину (умер - дата смерти, одинокая мать и др.) Если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Каким по счету для матери является ребенок	Место жительства (пребывания) ребенка
			адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов, др. родственников) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
1	2	3	4	Б	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

     указанные    выше   дети  не  находятся  на  полном  государственном

обеспечении;

     в  отношении  указанных  выше  и  предыдущих  детей  мать  не лишена

родительских прав и не ограничена в родительских правах;

     в  отношении  указанных выше детей отец не лишен родительских прав и

не    ограничен  в  родительских  правах  (заполняется  только  в  случае

обращения отца);

     я  нигде  не работал и не работаю по трудовому договору (заполняется

в  случае отсутствия у лица, имеющего право на получение пособий трудовой

книжки);

     я    не    осуществляю    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     Ежемесячное пособие по уходу за ребенком ___________________________

                                                 Ф.И.О. ребенка, детей

ранее (нужное отметить):

получал(ла) _____________________________________________________________

                  Ф.И.О. получателя, где получал, период получения

не получал(ла).

     Для назначения (нужное отметить):

     единовременное пособие при рождении ребенка            ежемесячное

                                                         пособие по уходу

                                                            за ребенком

     представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных  мною  в заявлении, и об обязанности известить орган социальной

защиты    населения   не  позднее  чем  в  месячный  срок  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособий  или прекращение их

выплаты.

"___" ______________ 20___ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату (нужное отметить):

     единовременного  пособия  при  рождении  ребенка        ежемесячного

пособия по уходу за ребенком

(выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности от _____ ____________ 20___ г N ______________,

выдана _________________________________________________________________,

зарегистрированным(-ой) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес представителя заявителя)

по месту пребывания: ____________________________________________________

                      (индекс, адрес представителя заявителя, период,

________________________________________________________________________,

                        на который зарегистрирован)

фактически проживающим _________________________________________________.

                          (сведения о месте фактического проживания)

телефон домашний _____________ рабочий ___________ сотовый ______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,

                                                     (название документа)

серия _______ номер ___________, выдан __________________________________

                                          (выдавший орган, дата выдачи)

"___" ____________ 20___ г.             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20___ года N _____________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_______________________________________

    (подпись, фамилия, инициалы,

       должность специалиста,

       принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                            (Ф.И.О. заявителя)

(выбрать необходимое):  единовременного   пособия  при  рождении  ребенка

ежемесячного  пособия  по  уходу за  ребенком и  документы  приняты "___"

______________ 20___ г. зарегистрированы под N __________________________

Контактный телефон ___________________________

____________________________________________       ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

        принявшего заявление)