Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г.,
25 февраля, 23 декабря 2016 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                        (наименование района, города)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

       (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с _______________ 20___ г. __________________ 20___ г.

тел. дом. _________ тел. раб. ____________ мобильный тел. _______________

адрес электронной почты __________________________ СНИЛС ________________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

в  соответствии  с  главой  1  Закона  Саратовской  области от 25 декабря

2009 г.  N 214-зСО  "О  государственной  социальной  помощи в Саратовской

области"в виде денежных выплат.

     Причины,  по  которым семья (одиноко проживающий гражданин) является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1
2
3
4
5
6
7

Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я    ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

оказания  государственной  социальной  помощи, и обязуюсь своевременно (в

течение  двух  недель)  известить  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

     Прошу  перечислить назначенную мне государственную социальную помощь

(выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение: ______________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"____" _______________ 20__ года __________________________

                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ _________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:

Дата ____________________ Подпись специалиста ___________________________

Зарегистрировано N __________

- - - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении     государственной    социальной

помощи гр. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______ 20__ года. Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________________________________ __________

    (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись специалиста)

контактный телефон ____________________