Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы не менее двух лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по осуществлению ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 12 мая 2015 г.,
19 апреля 2016 г.)

                            Руководителю органа исполнительной     власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия __________ N __________________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                             _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                  (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом Саратовской области "О статусе  депутата

Саратовской    областной  Думы"  прошу  назначить  (возобновить  выплату;

выплачивать    по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)  нужное

подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию ____________ получаю в ___________________________________________

       (вид пенсии)             (наименование органа, осуществляющего

                                        пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

прекращение    выплаты    ежемесячной    доплаты    к    пенсии,  сроками

приостановления,  возобновления,  прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N ____________________________________________________

кредитную организацию: __________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________ счет N _____________________________

_____ ________________ 20___ года          ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ____________ 20___ года N______________

                                     (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в      соответствии   с Законом

Саратовской области "О статусе  депутата Саратовской  областной Думы"

приняты _______________ 20__ года.

__________________________________________ ________ Телефон _____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)