Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о нуждаемости в государственной социальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г.,
25 февраля, 9 июня, 23 декабря 2016 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

       (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с _______________ 20___ г. __________________ 20___ г.

тел. дом. _________ тел. раб. _____________ мобильный тел. ______________

адрес электронной почты ___________________________ СНИЛС _______________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу выдать: (выбрать необходимое)

     -  I.  справку (и) о нуждаемости в государственной социальной помощи

(о  проживании  в  малоимущей  семье;  о  признании  одиноко проживающего

гражданина малоимущим) на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

     -  II.  справку(и),  подтверждающую(щие)  назначение государственной

социальной    помощи,   необходимую(мые)  для  получения  государственной

социальной    степендии    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "Об

образовании в Российской Федерации":

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

     Для определения права на выдачу справки(ок) представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Справку(ки) прошу выдать в _________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения или МФЦ)

"___" _______________ 20__ года __________________________

                                    (подпись заявителя)

      * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной __ _________ 20___ г. за N __________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано N __________

- - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

     Заявление о выдаче справки(вок) и документы к нему от гр. __________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ______ 20___ года. Заявление зарегистрировано под N ______.

_________________________________________________ _______________________

    (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)

контактный телефон ___________________