Приложение N 2. Заявление о назначении денежных средств, предусмотренных Законом Саратовской области "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Саратовской области": на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви; на детей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях; на каждого члена многодетной семьи для посещения театров

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате многодетным

семьям ежегодных денежных средств, предусмотренных

законом Саратовской области "О мерах социальной

поддержки многодетных семей в Саратовской области":

на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной

одежды и обуви; на детей, посещающих занятия

в физкультурно-спортивных сооружениях; на каждого члена

многодетной семьи для посещения театров
(с изменениями от 24 июня 2013 г., 15 марта 2017 г.)

                               В ________________________________________

                                (наименование органа социальной поддержки

                               __________________________________________

                                          населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная (ный) по месту жительства ____________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

              (заполняется при наличии регистрации по месту  пребывания),

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с ___________________ 20____ г. по _________________ 20_____ г.

тел. дом. _______________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты __________________ СНИЛС ________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Удостоверение многодетной семьи N___________ серия _________________

выдано ___ _________________ 20___ г.

     Личное   дело    родителя  (усыновителя),  на   имя  которого выдано

удостоверение многодетной семьи, состоит на учете в _____________________

                                                         (наименование

_________________________________________________________________________

  органа социальной защиты населения, в котором состоит на учете

                  указанное личное дело заявителя)

     Прошу назначить денежные средства за _________________ год на членов

моей многодетной семьи:

NN п/п	Название меры соцподдержки	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.	На приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви на каждого ребенка, обучающегося в образовательном учреждении, реализующем общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, являющиеся для данного учреждения основными
2.	На каждого члена многодетной семьи для посещения театров
3.	На детей из многодетных семей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка об обучении в образовательной организации ребенка
2.	Свидетельство о заключении брака
3.	Трудовая книжка, иные документы, содержащие сведения о последнем месте работы (нужное подчеркнуть)
4.	Справка о доходах
5.	Справка о посещении занятий в физкультурно-спортивном сооружении ребенком (детьми), в отношении которого (которых) решается вопрос о назначении денежных средств на посещение занятий в физкультурно-спортивном сооружении
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Прошу перечислить назначенные мне денежные средства (выбрать один из

вариантов):

     /--\

     |  |через почтовое отделение: ______________________________________

     \--/

     /--\

     |  |через кредитную организацию: ___________________________________

     \--/                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------/-----/

     Я предупрежден (а) об ответственности  за   достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"________ 20__ г. __________________ ________________________________

                   (подпись заявителя (представителя заявителя - В случае

                           заполнения заявления представителем заявителя)

    *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________

                                                                  (Ф.И.О

_________________________________________________________________________

                             представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ __________ 20 __ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     *  заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20 __ г.    N ______________

                             (дата регистрации)           (N регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, фамилия и инициалы специалиста, принявшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы о предоставлении гр. ______________________________

                                               (ФИО заявителя)

денежных    средств   в   соответствии с Законом Саратовской области   от

1 августа 2005 года N 74-ЗСО    "О мерах социальной поддержки многодетных

семей в Саратовской области" приняты "___"_____________ 20__ г. Заявление

зарегистрировано под N _____________

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                   документы)

контактный тел. ______________