Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в соответствии с Законом Саратовской области "О почетном гражданине Саратовской области"

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной компенсации расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, услуг местной
телефонной связи и радио гражданам, имеющим звание
"Почётный гражданин Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 23 мая 2017 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             ____________________________________________

                                   (ФИО руководителя Министерства

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ______ номер ________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                            Заявление

     Прошу  назначить  мне компенсацию в соответствии с пунктами 1, 2, 3,

9  статьи 10  Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О

Почётном гражданине Саратовской области".

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     При  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (выезд

за    пределы    Саратовской  области  на  постоянное  место  жительства;

социальной  поддержки  по  иным  льготным основаниям) обязуюсь сообщить в

Министерство лично в течение 5 рабочих дней.

     Согласен  (на)  на  обработку  и  распространение своих персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

____________________________________________________________ на основании

   (Ф.И.О. представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___ ____________ 20___ года N ________________

                               (дата регистрации)

__________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  назначение компенсации в соответствии с

пунктами  1,  2,  3,  9  статьи 10  Закона Саратовской области от 28 июля

1997 года N 51-ЗСО "О Почётном гражданине Саратовской области"

от гр. __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______________ 20__ г.

                  (дата)

_____

__________________________________________________________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ____________________