Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям погибших (пропавших без вести) военнослужащих, проходивших военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячного
пособия детям отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими) при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие военной травмы
после увольнения с военной службы (службы в органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
14 декабря 2012 г., 16 мая, 18 октября 2016 г., 25 июля 2017 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

___________________________________________ по месту пребывания по адресу

      (индекс, адрес заявителя)

 ________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по ______________________

тел. дом. ________________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу    назначить   мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка  (детей)

военнослужащего  (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной

власти),    погибшего    (умершего,   объявленного  умершим,  признанного

безвестно  отсутствующим)  при  исполнении  обязанностей  военной  службы

(служебных   обязанностей),  умершего  вследствие  военной  травмы  после

увольнения  с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное

обеспечение    которого    осуществляется  Пенсионным  фондом  Российской

Федерации (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву
2.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника)
5.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту - для детей военнослужащих, проходивших военную службу по контракту
6.	Справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
7.	Копич справки, подтверждающей инвалидность ребенка
8.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для опекунов (попечителей)
9.	Копия свидетельства об усыновлении ребенка
10.	Копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой "военная травма"
11.	Копия заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой

     Я  ознакомился(лась)   с  обстоятельствами,   влекущими  прекращение

выплаты  пособия и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты

населения  о  их наступлении, а также об изменении данных, представленных

для  принятия  решения  о назначении ежемесячного пособия (перемена места

жительства,   окончание  совместного  проживания  с  ребенком,  окончание

обучения  по  очной форме в образовательной организации, принятие решения

о прекращении опеки либо попечительства и др.).

     Прошу  произвести  выплату  назначенной  ежемесячной компенсационной

выплаты (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/ ____________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

"___" _____________ 20__ г.   ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                    - в случае заполнения заявления

                                         представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20__ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление   зарегистрировано:   "____" __________________ 20___ года

                                        (дата регистрации)

N______________________

    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

о  назначении  ежемесячной  компенсационной выплаты  и документы  приняты

"____" _______________ 20___ г. зарегистрированы под N __________________

Контактный телефон ________________________

___________________________________________         _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

          принявшего заявление)

контактный тел. ___________________________