Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по присвоению звания

"Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 14 января 2015 г., 1 августа 2017 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт серия ______ номер ______________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                                            (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                        Пенсионное удостоверение

                              Заявление

     В  соответствии  с Законом Саратовской области от 9 ноября 2007 года

N 241-ЗСО    прошу   присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда  Саратовской

области".  Для  присвоения  звания  "Ветеран  труда  Саратовской области"

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     дата ______________ подпись ______________

     Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

     Трудовой стаж, установленный ___________ лет, заверяю

     Специалист органа социальной защиты населения: _____________________

                                                       (фамилия, подпись)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление    и    документы  на  присвоение  звания  "Ветеран  труда

Саратовской области" гр. ________________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

приняты "___" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ________________________

                                       (рег. номер заявления)

"___" _______________ 20___ г.                   ________________________

          (дата)                                   (подпись специалиста)

     Тел. органа социальной поддержки населения _________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________

                                          При необходимости дополнительно

                                                 в Заявление перед словом

                                             "Заявление" вносятся графы о

                                                   законном представителе

                    Я, законный представитель

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество без сокращений гражданина,

                           претендующего на присвоение звания "Ветеран

                                    труда Саратовской области")

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений представителя)

                    контактный телефон __________________________________

действующий на основании _________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать) _____________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с ___________ по __________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"___" _____________ 201___ г.             _______________________________

                                           (подпись доверенного лица или

                                              законного представителя)