Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате пособия по беременности

и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на

учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 2 марта 2015 г., 23 мая 2017 г.)

                              В _________________________________________

                                (наименование органа социальной поддержки

                                            населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________________ по ________________________.

тел. дом. ____________ тел. раб. _______________ тел. мобил. _____________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС ___________________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (отметить нужное):

/--\

|  | пособие по беременности и родам

\--/

/--\

|  | единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на учет  в медицинских

\--/ организациях в ранние сроки беременности

     Для назначения пособия(бий) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Прошу  произвести  выплату  назначенного(ных) пособия(бий)  (выбрать

один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     Я   предупреждена  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

     "___" _____________ 20__ г.               __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_____________________________________ на основании доверенности, выданной

   (Ф.И.О. представителя заявителя)

_____ ______________ 20___ г. за N _____________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20__ года N __________

                                  (дата регистрации)      (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                            (Ф.И.О. заявителя)

пособия по беременности и родам и (или) единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет  в медицинских организациях  в ранние сроки беременности

приняты.

"___" ____________ 20___ г.         зарегистрированы под N ______________

Контактный телефон _________________________

_____________________________________________   _________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего заявление)