Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по присвоению
звания "Ветеран труда"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября,
7 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 1 августа 2017 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        _________________________________________________

                        От ______________________________________________

                            (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт серия __________ номер __________________

                        Выдан ___________________________________________

                        ________________________________________________,

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                        Телефон _________________________________________

                        Пенсионное удостоверение ________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом Саратовской области от 26 июня 2006 года

N 67-ЗСО  прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда". Для присвоения

звания "Ветеран труда" представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     дата _____________ подпись _____________

     Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

     Трудовой стаж, установленный ______ лет, заверяю ___________________

     Специалист органа социальной поддержки населения области ___________

__________________:

(фамилия, подпись)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда" гр. _____

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

приняты "____" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ______________________

                                      (рег. номер заявления)

"___" _____________ 20___ г.                     ________________________

         (дата)                                    (подпись специалиста)

Тел. органа социальной поддержки населения области ______________________

Время приема заявителей _________________________________________________

                                          При необходимости дополнительно

                                                 в Заявление перед словом

                                             "Заявление" вносятся графы о

                                                   законном представителе

                    Я, законный представитель

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество без сокращений гражданина,

                       претендующего на присвоение звания "Ветеран труда

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений представителя)

                    контактный телефон __________________________________

действующий на основании _________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать)	индекс	дом
	район	корпус
	населенный пункт	квартира
	улица	даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с ____________ по ____________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"___" ______________ 201___ г.           ________________________________

                                           (подпись доверенного лица или

                                             законного представителя)