Приложение N 4

Приложение N 4
к регламенту

     ______________________________________________________________

      (Наименование органа государственного строительного надзора

      и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению

       документов органа государственного строительного надзора)

Номер дела ________________                      Экземпляр ______________

     1. Застройщик или технический заказчик _____________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование застройщика или технического

_________________________________________________________________________

   заказчика, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

   регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для

_________________________________________________________________________

   юридических лиц; фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные

_________________________________________________________________________

     данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

     2. Объект капитального строительства _______________________________

                                             (наименование объекта

_________________________________________________________________________

    капитального строительства, основные проектные характеристики

_________________________________________________________________________

               объекта капитального строительства)

     3. Адрес объекта капитального строительства ________________________

                                                       (почтовый

_________________________________________________________________________

                         или строительный)

     4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                     кем выдано, срок действия)

     5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                           кем выдано)

     6. Начало строительства, реконструкции _____________________________

                                                 (дата начала работ)

     7. Окончание строительства, реконструкции __________________________

                                                 (дата окончания работ)

                Программа проведения проверок

NN пп	Наименование работ, подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет проверки	Примерная дата проведения проверки	Ориентировочные затраты времени на проведение проверки	Примечание
1	2	3	4	5	6

_______________   __________________________   __________________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)            (должность)

     Один экземпляр Программы получил:

(заполняется   представителем  застройщика  или   заказчика  с  указанием

реквизитов документа о представительстве)

"___" ________________ ______

_______________   __________________________   __________________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)            (должность)