Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приказом министерства социального развития Саратовской области от 25 июля 2017 г. N 833 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.,
1 июня 2016 г., 15 марта, 25 июля 2017 г.)
В _________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя -
_________________________________________________________________________
мать, отец, усыновитель)
являющаяся (-ийся) гражданином __________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний ____________ рабочий ___________ сотовый _______________
адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,
(название документа)
серия ___________________________ номер ________________________________,
выдан ___________________________________________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
________________________________________________________________________
Прошу (нужное отметить)
/--\
| | I. назначить мне пособие на ребенка (детей) в соответствии
\--/ с Законом Саратовской области от 23 декабря 2004 г. N 77-ЗСО
"О пособии на ребенка гражданам, проживающим на территории
Саратовской области":
N п/п |
Сведения о детях |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия*** |
|||
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства (пребывания) ребенка |
|||||
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок* |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, следующее (нужное отметить):
/--\
| | все указанные выше дети живы;
\--/
/--\
| | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном
\--/ обеспечении;
/--\
| | в отношении всех указанных выше детей я не лишен(-а) родительских
\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
/--\
| | никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в
\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
/--\ указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не
| | получают денежные средства на содержание (заполняется только в
\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
/--\
| | II. продлить выплату пособия в связи с обновлением сведений о
\--/ составе и доходах семьи на ребенка (детей):
N п/п |
Сведения о детях |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия*** |
|||
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства (пребывания) ребенка |
|||||
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет) |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, следующее (нужное отметить):
/--\
| | все указанные выше дети живы;
\--/
/--\
| | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном
\--/ обеспечении;
/--\
| | в отношении всех указанных выше детей я не лишен(-а) родительских
\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
/--\
| | никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в
\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
/--\ указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не
| | получают денежные средства на содержание (заполняется только в
\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
/--\
| | III. пересчитать размер пособия на ребенка с базового
\--/ на повышенный на следующего ребенка (детей):
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия*** |
1 |
2 |
3 |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
6 |
|
|
7 |
|
|
_____________________________
* указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или
опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и
по день исполнения 14 лет включительно;
** в случае обращения матери - указываются сведения об отце:
Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по
месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией
располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства
следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту
пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией
не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать
"умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда
оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не
располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;
в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о
матери;
*** заполняется в отношении каждого ребенка при наличии
обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это
ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок
многодетной матери - ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего -
ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.
Дополнительная информация об обстоятельствах, дающих право на
повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):
- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III
заявления Вы указали "ММ" или "МО", укажите сведения о ребенке (детях),
которых Вы дополнительно просите учесть для установления пособия на
ребенка (детей), указанных выше в разделах I, II или III заявления, в
повышенном размере (не заполняется, если всех детей Вы уже указали в
разделах I, II, III заявления): _________________________________________
_________________________________________________________________________
(в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату
рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III
заявления Вы указали "ДВС", укажите дополнительные сведения об отце
ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву: __________________
________________________________________________________________________;
(укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную
службу по призыву)
- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III
заявления Вы указали "ДРР", укажите дополнительные сведения о родителе,
который уклоняется от уплаты алиментов: _________________________________
_________________________________________________________________________
(укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов,
_________________________________________________________________________
и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное
_________________________________________________________________________
постановление о взыскании алиментов с него на ребенка (детей)
_________________________________________________________________________
не исполняется; если причина в том, что такой родитель
_________________________________________________________________________
отбывает наказание, находится под арестом, на принудительном лечении
_________________________________________________________________________
и т.д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)
_________________________________________________________________________
12. Дополнительная информация: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.