Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам
семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ
на территории Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области  в  сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

                    (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                        (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается гражданин, который претендует на пособие,

                родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью) работника   добровольной    пожарной   охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

вследствие привлечения его к                              (дата смерти)

к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ  на  территории

Саратовской области.

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________

                          (фамилия, имя, отчество погибшего)

Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

 на почтовое отделение  _______________________________________________

 на счет по вкладу  ___________________, открытый _____________________

                            (на чье имя)

в кредитной организации ___________________ N __________________________.

(название кредитной организации)  (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у ________________ имеются другие члены семьи:*

             (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

1. ______________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ года  ________________________

                                      (подпись заявителя)

Документы принял:"___" _______________ 20___ года

Подпись специалиста ____________________________

Зарегистрировано: N ____________________________

_____________________________

     * заполняется в случаях,  когда   заявитель    располагает    такими

сведениями.