Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона    от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств  автоматизации обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

                                                          (серия и номер

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     5.  Документ  (его реквизиты),   являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения  гражданина,  подвергшегося воздействию радиации вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв   заявления  осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________                  "___" _____________ 20__ г.

         (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                                       (подпись)