Приложение N 6. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             ____________________________

                                                 (Ф.И.О., должность)

                                             ____________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                              М.П.

                                              "___" _____________ 20__ г.

                               Ведомость

     выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

   болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

     вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

                        чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

__________________________________________ _____________ ________________

       (должность лица, ответственного        (подпись)      (Ф.И.О.)

    за оформление и выдачу удостоверений)