Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством
социального развития Саратовской области государственной
услуги по выдаче инвалидам направления на получение услуг по
переводу русского жестового языка инвалидам с нарушениями
функции слуха (сурдопереводу) и инвалидам с нарушениями
функций одновременно слуха и зрения (тифлосурдопереводу)
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)
Директору __________________________________
(наименование органа
____________________________________________
социальной поддержки населения)
____________________________________________
(ФИО директора)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу поставить меня на учет для обеспечения услугами по сурдопереводу в
количестве_______________________________________________________________
(указывается количество часов в соответствии с программой реабилитации)
на основании индивидуальной программы реабилитации N _______________
от "___" ______________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
Серия, номер |
Кем и когда выдан |
паспорт |
|
|
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня услугами по сурдопереводу. Достоверность сведений
подтверждаю.
Подпись заявителя _________ _____________________ "___" _________ 20__ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)
Документы, удостоверяющие личность, и индивидуальную программу
реабилитации проверил специалист: __________________/____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.