Приложение N 3. Образец заявления о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

Образец заявления
о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                 Министру

                                 социального развития Саратовской области

                                 Ф.И.О. _________________________________

                                 ________________________________________

                                                 (фамилия)

                                 ________________________________________

                                              (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность: _____

                                 _________ (серия) N ____________________

                                 выдан __________________________________

                                                   (кем, когда)

                                 телефон: _______________________________

                                Заявление

        получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие

       заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие

           катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

     Прошу  выдать  мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)

лучевую   болезнь   и   другие  заболевания,  связанные  с   радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)

инвалидом.

     Сообщаю,  что  не   являюсь   военнослужащим,   сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной противопожарной службы  Министерства Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу выдать  мне  удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и  другие   заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)

инвалидом,  как  члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС/умерших  вследствие

лучевой  болезни  и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской

катастрофой/умерших инвалидов, на имя умершего __________________________

с отметкой "посмертно".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной противопожарной службы Министерства  Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу  выдать  мне  дубликат   удостоверения   получившего(ей)   или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,  связанные   с

радиационным  воздействием  вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС;

ставшего (ей) инвалидом, полученного в __________________________________

                                                  (место получения)

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной противопожарной службы Министерства  Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

                       (обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  в  установленном  порядке  министерством  социального развития

Саратовской области моих персональных данных в целях  подготовки и выдачи

мне удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и

другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом.

"___" _______________  ______________  __________________________________

         (дата)           (подпись)         (расшифровка подписи

                                           заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       (рег. номер заявления)

- - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным     воздействием   вследствие

чернобыльской  катастрофы   или   с   работами  по ликвидации последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы

гр. _____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                         рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                     ___________________________

          (дата)                                   (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________

     Время приема заявителей ____________________________________