Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение N 2 изменено с 16 октября 2017 г. - Приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 октября 2017 г. N 1056

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам
семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ
на территории Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.,
5 апреля 2016 г., 11 октября 2017 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области  в  сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

_________________________________________________________________________

                       (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                             (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается гражданин, который претендует на пособие,

                родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью) работника   добровольной    пожарной   охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

                                                           (дата смерти)

вследствие  привлечения  его  к  тушению  пожаров,  проведению  аварийно-

спасательных работ на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

                                       (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N ___________________, открытый __________________

\--/                                                       (на чье имя)

в кредитной организации ___________________ N __________________________.

(название кредитной организации)  (номер отделения кредитной организации)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20___ года                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _______________

                                         (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ____________ 20__ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Документы принял "___" ____________ 20___ года _____________________

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица, принявшего

                         заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия в соответствии  с Законом Саратовской области  "О

гарантиях членам  семей  погибших (умерших)  военнослужащих,  сотрудников

милиции и полиции" приняты "___" _______________ 20___ года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)       (телефон)