Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячных специальных стипендий отдельным

категориям спортсменов-инвалидов
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                               Министру социального развития

                               Саратовской области ______________________

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Дата рождения  ___________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               Серия ____________ N _____________________

                               Кем и когда выдан  _______________________

                               __________________________________________

                               Домашний адрес ___________________________

                               __________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                               Телефон: _________________________________

                        Заявление

     В соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской   области   "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

                                                      (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

                                                        (кто)

являюсь(является) призером (победителем) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать занятое место, наименование соревнований, год,

                 когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                              (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных при   сохранении   их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом   "О персональных

данных".

"____" _____________ 20___ года   _____________________

                                   (подпись заявителя)

Документы принял: _____________________ "____" ____________ 20___ года

                  (подпись специалиста)      (дата регистрации)

Заявление зарегистрировано под N _______________

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы для   назначения    ежемесячной    специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской   области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

приняты "___" ____________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ____

_______________________________________________  ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный телефон ______________